pregnant with ultrasound

Ο προσδιορισμός του βάρους του εμβρύου με τους υπερήχους, γίνεται ώστε μαζί με άλλες μεταβλητές, να εκτιμηθεί η ανάπτυξη του εμβρύου.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι το βάρος εμβρύου ΔΕΝ αποτελεί μια πραγματική υπερηχογραφική μέτρηση, αλλά εξάγεται από μαθηματικό αλγόριθμο στον οποίο έχουν συμπεριληφθεί διάφορες άλλες μετρήσεις του εμβρύου. Ως εκ τούτου στη μαιευτική, το βάρος δίδεται πάντοτε με τον όρο EFW (Estimated Fetal Weight) δηλαδή Εκτιμώμενο Βάρος Εμβρύου.

Υπάρχουν τουλάχιστο 30 μαθηματικά μοντέλα για τον προσδιορισμό του εμβρυϊκού βάρους που χρησιμοποιούν διαφορετικές μεταβλητές και φυσικά διαφέρουν σε ακρίβεια. Τα πιο δημοφιλή είναι κατά Hadlock [1,2] ή κατά Warsof [3]. Και τα δύο βασίζονται σε εμβρυϊκές μετρήσεις όπως η περίμετρος κεφαλής (HC), η διάμετρος της κοιλιάς (AC) και το μήκος του μηριαίου οστού (FL) προκειμένου να υπολογίσουν το βάρος. Κανένα από τα διαθέσιμα μαθηματικά μοντέλα προσδιορισμού του βάρους εμβρύου, δεν θεωρείται ανώτερο των υπολοίπων ως προς την ευαισθησία, διότι όπως έδειξε συστηματική αναθεωρητική μελέτη που σύγκρινε 11 διαφορετικά μοντέλα, η απόκλιση του σφάλματος (random error) ξεπερνούσε το 14%, ενώ υπήρξε μεγάλη απόκλιση και στα αποτελέσματα μεταξύ των διαφορετικών εξεταστών με τη χρήση του ίδιου μαθηματικού μοντέλου [4]. Με απλά λόγια, ο ίδιος εξεταστής θα εκτιμήσει διαφορετικό βάρος εμβρύου αν με τις ίδιες μετρήσεις χρησιμοποιήσει άλλη φόρμουλα υπολογισμού, αλλά, και δύο εξεταστές χρησιμοποιώντας την ίδια φόρμουλα, δεν θα δώσουν ίδιες τιμές για το ίδιο έμβρυο.

Η χρήση της τριαδιάστατης υπερηχογραφίας (3D) μολονότι έχει υποστηριχθεί ότι είναι πιο αξιόπιστη στον προσδιορισμό του βάρους του εμβρύου, δεν έχει αποδειχθεί από τα αποτελέσματα των μελετών [5,6]

Παρόλο που τα μαθηματικά μοντέλα επιτρέπουν την εκτίμηση του βάρους από το 1ο τρίμηνο, η πληροφορία αυτή δεν έχει κάποια κλινική χρησιμότητα πριν τις 24 εβδομάδες, διότι η ανάπτυξη του εμβρύου σε βάρος συμβαίνει κατά το β’ μισό της κύησης.

Εκτός από τον μαθηματικό αλγόριθμο πολυάριθμοι παράγοντες επηρεάζουν την ακρίβεια στον προσδιορισμό του εμβρυϊκού βάρους. Σε αυτούς περιλαμβάνονται:

  • Η ηλικία κύησης. Οι αλγόριθμοι έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια στα τελειόμηνα έμβρυα [7,8].
  • Η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη και η μακροσωμία (=μεγάλο βάρος εμβρύου για την ηλικία κύησης) [7,8]. Η σταθερή απόκλιση (standard deviation) του σφάλματος είναι μεγαλύτερη όταν το έμβρυο είναι μικρότερο ή μεγαλύτερο από το προβλεπόμενο για την ηλικία κύησης [9-11]. Στα μεγάλα έμβρυα συνηθέστερα το έμβρυο υπολογίζεται μικρότερο (υπο-εκτιμάται) ενώ στα μικρά έμβρυα το αντίθετο (ύπερ-εκτιμάται) [12]
  • Πτωχή υπερηχογραφική εικόνα. Διάφοροι παράγοντες, όπως η παχυσαρκία της μητέρας, η ποσότητα του αμνιακού υγρού και η θέση του εμβρύου μπορεί να επηρεάσουν την ακρίβεια των μετρήσεων του εμβρύου [13-16].
  • Πολύδυμη κύηση. Ο προσδιορισμός του βάρους στα δίδυμα είναι δυσχερέστερος [17-19].

Σε αναδρομική μελέτη που εξέτασε το βάρος των εμβρύων δύο ημέρες πριν τη γέννηση, διαπιστώθηκε ότι ο ακριβής προσδιορισμός του βάρους αφορούσε μόνο το 10% των εμβρύων στις δίδυμες έναντι του 62% στις μονήρεις κυήσεις.

  • Η φυλή, η εθνικότητα και το φύλο του εμβρύου επίσης επηρεάζουν τη κατανομή του βάρους [20-22].
  • Η φυσιολογική ποικιλία του λιπώδους ιστού σε διαφορετικά έμβρυα.
  • Η εμπειρία του χειριστή που εκτελεί τον υπέρηχο.
  • Η ποιότητα του εξοπλισμού των υπερήχων.

Από τα παραπάνω, γίνεται σαφές ότι ο προσδιορισμός του βάρους το εμβρύου δεν είναι ακριβής. Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο στο 95% των περιπτώσεων οι μετρήσεις έχουν απόκλιση 20%, ενώ σε επιπλέον 5% η απόκλιση ξεπερνά το 20% του πραγματικού βάρους [23,24]. Προκειμένου να μειωθεί το «σφάλμα» των μετρήσεων, οι μαιευτήρες δεν βασίζονται στο εκτιμώμενο βάρος εμβρύου αλλά σε άλλες μετρήσεις, όπως την περίμετρο της κοιλιάς, την περίμετρο της κεφαλής ή και τη σχέση μεταξύ τους (HC/AC) ώστε να μπορούν να ανιχνεύσουν τις διαταραχές ανάπτυξης [25].

 

Εκτός από το γεγονός ότι η εκτίμηση του βάρους του εμβρύου επηρεάζεται από πολυάριθμους παράγοντες και δεν θεωρείται ακριβής, το βάρος γέννησης του εμβρύου δεν είναι ποτέ προβλέψιμο, διότι επίσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως το φύλο του παιδιού, τη μητροπλακουντιακή παροχή, τον σακχαρώδη διαβήτη της κύησης, τις συνθήκες υγείας της επιτόκου, το κάπνισμα, τη διατροφή της και φυσικά τη γενετική προδιάθεση.

Από μελέτες έχουμε διαθέσιμες καμπύλες για το που κυμαίνεται το βάρος ανά εβδομάδα κύησης [26]. Με τον τρόπο αυτό μπορούμε να έχουμε μία εικόνα σχετικά με τον ρυθμό ανάπτυξης του εμβρύου. Με διαδοχικές μετρήσεις είναι δυνατόν να «χαρακτηρίσουμε» ένα έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη (δηλαδή μεγαλώνει πιο αργά από το αναμενόμενο) ή ότι αυξάνεται ταχύτερα από το προβλεπόμενο για συγκεκριμένη εβδομάδα της statsκύησης.  Η διαταραχή στο ρυθμό ανάπτυξης ορίζεται ήπια όταν το εκτιμώμενο βάρος εμβρύου είναι κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση (percentile) και βαριά όταν είναι κάτω από την 3η εκατοστιαία θέση για συγκεκριμένη εβδομάδα της κύησης [27].

Παραπέρα, η χρήση της εκατοστιαίας θέσης στη διάγνωση της υπολειπόμενης ανάπτυξης είναι επίσης προβληματική, διότι είναι δύσκολο να διαχωριστεί το «από κατασκευής» μικρότερο έμβρυο, σε σχέση με το «παθολογικά» μικρότερο, δηλαδή αυτό που κανονικά θα μεγάλωνε ταχύτερα, όμως κάποιος παράγοντας εμποδίζει την ανάπτυξη του. Έως και 70% των εμβρύων μπορεί να εκτιμηθούν ως κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση, από φυσιολογικούς παράγοντες όπως τη καταγωγή, τη πολυτοκία και  το δείκτη μάζας σώματος της μητέρας, οι οποίοι γενικά, δεν προκαλούν νοσηρότητα στο έμβρυο [28-31].

Συμπερασματικά, το βάρος του εμβρύου δεν αποτελεί μία πραγματική μέτρηση και δεν θα πρέπει ποτέ να εκλαμβάνεται ως «γνωστή» παράμετρος πριν τη γέννηση του παιδιού.
Η εκτίμηση του βάρους του εμβρύου αποτελεί «εργαλείο» για τον μαιευτήρα, που μόνο σε συνδυασμό με άλλες μεταβλητές (υπερηχογραφικές και κλινικές) μπορεί να δώσει στοιχεία για την ανάπτυξη της κύησης.

 

 

Βιβλιογραφία

  1. Hadlock FP, Harrist RB, Fearneyhough TC, et al. Use of femur length/abdominal circumference ratio in detecting the macrosomic fetus. Radiology 1985; 154:503.
  2. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, et al. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements–a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:333.
  3. Warsof SL, Gohari P, Berkowitz RL, Hobbins JC. The estimation of fetal weight by computer-assisted analysis. Am J Obstet Gynecol 1977; 128:881.
  4. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:80.
  5. Schild RL, Fimmers R, Hansmann M. Fetal weight estimation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:445.
  6. Tuuli MG, Kapalka K, Macones GA, Cahill AG. Three-Versus Two-Dimensional Sonographic Biometry for Predicting Birth Weight and Macrosomia in Diabetic Pregnancies. J Ultrasound Med 2016; 35:1925.
  7. Siemer J, Egger N, Hart N, et al. Fetal weight estimation by ultrasound: comparison of 11 different formulae and examiners with differing skill levels. Ultraschall Med 2008; 29:159.
  8. Kurmanavicius J, Burkhardt T, Wisser J, Huch R. Ultrasonographic fetal weight estimation: accuracy of formulas and accuracy of examiners by birth weight from 500 to 5000 g. J Perinat Med 2004; 32:155.