preeclampsia

Η προεκλαμψία είναι επιπλοκή της  κύησης. Χαρακτηρίζεται από αρτηριακή υπέρταση η οποία προκαλεί βλάβες σε όργανα όπως τους νεφρούς, το ήπαρ, τους πνεύμονες. Εφόσον δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρότατες επιπλοκές  ακόμα και θάνατο.

Πόσο συχνή είναι η προεκλαμψία;

Η προεκλαμψία είναι συχνή. Αφορά σε ποσοστό 3-7% όλων των εγκύων γυναικών. Συνήθως συμβαίνει στο β’ μισό της κύησης (>20η εβδομάδα) εντούτοις μπορεί να εκδηλωθεί μέχρι και 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Ποια τα συμπτώματα της προεκλαμψίας;

Η προεκλαμψία μπορεί να εμφανιστεί απότομα δίχως συμπτώματα, γι’ αυτό συστήνεται ο τακτικός έλεγχος της επιτόκου.  Μολονότι παραδοσιακά η προεκλαμψία χαρακτηριζόταν από την τριάδα:

  • Αρτηριακή υπέρταση
  • Οιδήματα ιδιαίτερα στα άκρα ή το πρόσωπο
  • Λεύκωμα (πρωτεΐνη) στα ούρα

η πραγματικότητα δεν είναι έτσι. Τα οιδήματα ειδικά στα κάτω άκρα είναι συνήθης εκδήλωση της εγκυμοσύνης και δεν αποτελεί προϋπόθεση του συνδρόμου [1], ενώ η προεκλαμψία μπορεί να συμβεί δίχως υπέρταση  στο 20% των περιπτώσεων [2].  Τα συμπτώματα και σημεία της ποικίλουν ως προς την εμφάνιση και τη βαρύτητα [3].  Συνήθως συμβαίνουν μετά την 20η  εβδομάδα της κύησης και  περιλαμβάνουν [4]:

  • Έντονη κεφαλαλγία
  • Απότομη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών
  • Διαταραχές στην όραση, θολή όραση, φωτοευαισθησία ή και απώλεια όρασης
  • Ναυτία, έμεση
  • Επιγαστραλγία
  • Διαταραχές της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας

Ποια η αιτία της προεκλαμψίας;

Το ακριβές αίτιο της προεκλαμψίας είναι άγνωστο. Η παθογένεση συνδέεται με τη ανάπτυξη των αγγείων του πλακούντα.  Τα αγγεία αυτά, στις γυναίκες με προεκλαμψία είναι στενότερα και παράγουν ουσίες (κυτοκίνες) καθώς και παθολογικούς παράγοντες που ελαττώνουν την αιματική ροή. Ο συνήθης μηχανισμός είναι ο αγγειόσπασμος σε διάφορα όργανα ή συστήματα που προκαλεί ισχαιμία και βλάβες στους νεφρούς, το ήπαρ ή και στον εγκέφαλο της μητέρας. Πολλοί παράγοντες έχουν συνδεθεί με την παθολογική  ανάπτυξη των αγγείων στον πλακούντα (πλακουντοποίηση), όπως  γενετικοί παράγοντες, διαταραχές του ανοσοποιητικού και  διαταραχές στη ροή αίματος της μήτρας.

Ποιες οι επιπλοκές της προεκλαμψίας;

Όσο νωρίτερα στη κύηση εμφανίζεται η προεκλαμψία τόσο βαρύτερη η κλινική εικόνα και χειρότερη η πρόγνωση για το έμβρυο. Οι πιθανές επιπλοκές είναι οι εξής [4]:

  • Μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια. Η διαταραχή της αιματικής ροής στα αγγεία του πλακούντα μειώνει τη παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στο έμβρυο, με αποτέλεσμα ένα έμβρυο μικρότερο του κανονικού (SGA), μικρό βάρος γέννησης ή πρόωρο τοκετό.
  • Αποκόλληση του πλακούντα.Η πιθανότητα αποκόλλησης αυξάνεται στην προεκλαμψία. Η βαριά αποκόλληση συνοδεύεται από βλάβη στον πλακούντα. Απαιτεί άμεση αντιμετώπιση διαφορετικά είναι απειλητική για τη ζωή της επιτόκου και του εμβρύου.
  • Σύνδρομο HELLP.Είναι κλινική οντότητα η οποία χαρακτηρίζεται από αιμόλυση (στο επίχρισμα αίματος), αυξημένα ηπατικά ένζυμα (SGOT) και θρομβοπενία (PLT <100.000/μL). Ο κίνδυνος ανάπτυξης του HELLP επί εδάφους προεκλαμψίας είναι 100 φορές υψηλότερος από τις άλλες κυήσεις.   Επειδή προκαλεί σοβαρές βλάβες σε ζωτικά όργανα της μητέρας, η έγκαιρη αναγνώριση είναι πολύ σημαντική [5].
  • Εκλαμψία.Χαρακτηρίζεται τονικο-κλονικές κρίσεις επί εδάφους προεκλαμψίας. Μπορεί να συνυπάρχουν άλλα συμπτώματα όπως ισχυρή κεφαλαλγία, επιγαστραλγία, διαταραχές στην όραση και στο επίπεδο συνείδησης. Η εκλαμψία είναι πολύ απειλητική για τη ζωή της επιτόκου και πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με αποκατάσταση του αερισμού, αποφυγή τραυματισμού της επιτόκου και άμεσο τοκετό, ανεξάρτητα από την ηλικία της κύησης.

Πώς τίθεται η διάγνωση της προεκλαμψίας;

Παραδοσιακά, η εμφάνιση υψηλής αρτηριακής πίεσης (άνω του 140/90 mmHg) στην επίτοκο, μετά τις 20 εβδομάδες έθετε τη διάγνωση. Σήμερα, η υπερτασική νόσος της κύησης δεν είναι συνώνυμη της προεκλαμψίας. Η διάγνωση είναι πολλές φορές δυσχερής, επειδή υπάρχουν περιπτώσεις προεκλαμψίας  με άτυπη κλινική εικόνα, ενώ δεν υπάρχει συγκεκριμένη  εξέταση για την έγκαιρη διάγνωση της προεκλαμψίας [6]. Για το λόγο αυτό το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων (ACOG) έχει θεσπίσει διαγνωστικά κριτήρια [7, 8]:

  • Αρτηριακή υπέρταση άνω του 140/90 mmHg σ
  • Λευκωματουρία (>300mg/ 24ωρο) είτε επίμονα θετικόstick ούρων  (1+)
  • Θρομβοπενία (αιμοπετάλια < 100.000/μL)
  • Ελαττωμένη ηπατική λειτουργία ( αυξημένα επίπεδα ALT,AST)
  • Ελαττωμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού >1.1 mg/dL)
  • Συμπτώματα του νευρικού συστήματος (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης)
  • Πνευμονικό οίδημα

Η προεκλαμψία είναι πολυοργανική νόσος, δηλαδή μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο στο σώμα, λόγω τραυματισμού στο ενδοθήλιο των αγγείων. Τα παραπάνω κριτήρια αποτελούν δείκτες της προσβολής των αγγείων στα όργανα, ενώ χρησιμοποιούνται και για την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου.

Ποια η θεραπεία της προεκλαμψίας;

Η θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ΜΟΝΟ ο τοκετός [9]. Η ανάπαυση και η χορήγηση αντι-υπερτασικών φαρμάκων μπορεί να κατεβάσουν την αρτηριακή πίεση αλλά δε σταματούν την προεκλαμψία ούτε αποτρέπουν τις επιπλοκές της. Η τεράστια εξέλιξη στις μονάδες εντατικής φροντίδας νεογνών (ΜΕΝΝ), επιτρέπει την επιβίωση σε νεογνά από την 24η  εβδομάδα της κύησης. Δυστυχώς όμως, ο άμεσος τοκετός δεν είναι πάντοτε η καλύτερη λύση για το μωρό, διότι πολυάριθμες επιπλοκές συνδέονται με τη προωρότητα.

Πρόσφατες μελέτες όπως η Grit Trial [10] και η PETRA [11] έδειξαν ότι τα πρόωρα νεογνά που γεννήθηκαν επί εδάφους προεκλαμψίας πριν τις  32 εβδομάδες, όταν έφτασαν σε ηλικία 4-5 ετών εμφάνισαν χαμηλά (78-93) ή παθολογικά (<78) επίπεδα νοημοσύνης IQ σε ποσοστό υπερδιπλάσιο αυτών που γεννήθηκαν μετά την 32η   εβδομάδα. Στις ίδιες μελέτες, τα ποσοστά αναπηρίας ήταν διπλάσια στα μωρά που έγινε άμεσος τοκετός, συγκριτικά με αυτά στα οποία τηρήθηκε στάση αναμονής. Κατά συνέπεια, ενώ παλαιότερα η διάγνωση της προεκλαμψίας οδηγούσε στην επίσπευση του τοκετού, τα τελευταία χρόνια,  όλοι οι οργανισμοί μαιευτικής συστήνουν συντηρητική αντιμετώπιση τουλάχιστον μέχρι τις 34 εβδομάδες της κύησης [12,13].

Η τήρηση της στάσης αναμονής, θέτει τη μητέρα σε κίνδυνο και δυστυχώς δίχως κανένα όφελος για την ίδια. Όφελος από την αναμονή υπάρχει μονάχα για το έμβρυο. Κατά τη στάση αναμονής, απαιτείται καλή παρακολούθηση και ενδεχομένως νοσηλεία.

Υπάρχει πρόληψη για την προεκλαμψία;

Επί μακρά σειρά ετών διεξάγονται έρευνες για την αναζήτηση στρατηγικών πρόληψης για τη προεκλαμψία, εντούτοις μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποια αποτελεσματική μέθοδος. Η  μειωμένη πρόσληψη άλατος και θερμίδων και η ενίσχυση της διατροφής με βιταμίνες C και E, θεωρούνται χρήσιμες ως οδηγίες, όμως δεν έχουν δείξει κάποια σημαντική στατιστική μείωση του κινδύνου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο κίνδυνος της προεκλαμψίας μπορεί να ελαττωθεί με τη χαμηλή δόση ασπιρίνης από το 1ο  τρίμηνο της κύησης. Συνήθως αυτή χορηγείται σε γυναίκες με ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενες κυήσεις και σε αυτές με αυξημένες αντιστάσεις στα αγγεία της μήτρας οι οποίες ελέγχονται με Doppler κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο του 1ου τριμήνου [7].

Μέτρα πρόληψης της προεκλαμψίας πριν τη σύλληψη δεν υπάρχουν. Η διατήρηση σωστού σωματικού βάρους και η πρόληψη του σακχαρώδους διαβήτη είναι πάντοτε χρήσιμες.

 

Βιβλιογραφία

  1. Current Diagnosis & Treatment – ObGyn.11thedition, 2013. McGraw-Hill Companies Chap.26 Hypertension in Pregnancy
  2. Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, et al. Am J Obstet Gynecol183:787, 2000
  3. Sibai BM. Maternal and uteroplacental hemodynamics for the classification and prediction of preeclampsia. Hypertension 2008; 52:805).